剖宫产术中伴脾破裂一例

摘要：患者,女,28岁,因“停经37+6周,见红伴下腹痛1 d”以“足月待产”收住入院。既往体健。查体：T 36.5℃,HR 60次/分,RR 20次/分,BP 130/78 mm Hg,可扪及规律宫缩每4~5分钟一次,每次约15 s。初步诊断：孕3产0孕37+6周待产 LOA。入院约5 h 后,患者宫口开3 cm,且规律宫缩时,行无痛分娩术,取 L2~3间隙,行硬膜外穿刺,置管成功后,给予试验量2%利多卡因2 ml+芬太尼1 ml+生理盐水2 ml,观察无异常反应后硬膜外持续泵入0.75%罗哌卡因10 ml+芬太尼1.5 ml+生理盐水64.5 ml,设置首次量10 ml,背景量2 ml/h,5 min 后测麻醉平面至 T11。其后产程持续近2 h 无进展,予以小剂量缩宫素经人工破膜后无效,考虑因活跃期停滞,于急诊腰麻下行剖宫产术。入室后常规开放外周静脉通道,吸氧,BP 112/62 mm Hg,HR 87次/分, SpO2100%,RR 14次/分。嘱患者右侧卧位取 L3~4间隙行蛛网膜下腔阻滞：0.75%布比卡因2.0 ml 与10%葡萄糖注射液1 ml 混合液2.5 ml,平卧位后测平面 T7,予以稍取头低左倾位调整平面至 T6,5 min 后平面稳定,恢复平卧位并继续保持床左倾。期间患者 BP 102~112/50~62 mm Hg, HR 87~98次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分。15 min后手术开始。术中见子宫表面与大网膜及肠系膜广泛粘连,行子宫与大网膜及肠系膜粘连分离,助手多次按压宫底帮助娩出一活男婴,子宫收缩乏力,出血约1000 ml,给予按摩子宫,缩宫素20 U 宫体注射,20 U 加入 LR 500 ml 中静滴,安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宫壁注射,缝扎双侧子宫血管,子宫收缩好转后缝合子宫切口,准备关腹,患者BP 80/50 mm Hg,HR 87~98次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分。血气分析：pH 7.37、PO263 mm Hg、PCO233 mm Hg、Hb 9.4 g/L、BE -5.7 mmol/L。予去氧肾上腺素1.0μg 静推。术中见少量鲜血自上腹部流下,探查子宫切口及子宫创面、双侧输卵管及卵巢无活动性出血。遂请普外科会诊,自剖宫产切口用腹腔镜探查,子宫底与结肠脾曲粘连,脾脏周围有大量血凝块,遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查术。静注咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚80 mg、罗库溴铵50 mg 行麻醉诱导。期间 BP 80~110/30~50 mm Hg,HR 87~120次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分, PET CO235 mm Hg。持续监测 ABP 和 CVP,维持患者 SBP ；80~85 mm Hg、MAP 50~60 mm Hg时适当减慢输液速度。约1 h 后再测 pH 7.28、PO2540 mm Hg、PCO244 mm Hg、Hb 7.0 g/L、BE -5.6 mmol/L。术中见脾脏、脾结肠韧带、子宫底等粘连,脾脏背面近脾破裂处见1.5 cm 的脾包膜撕裂,有活动性出血,行脾修补术。手术顺利,术毕患者清醒,恢复自主呼吸,血气分析无明显异常予以拔出气管导管。手术历时约5.5 h,术中出血2600 ml,尿量1300 ml,红细胞1200 ml,血浆390 ml,冷沉淀10 U,晶体2500 ml,胶体1000 ml。拔管后转 ICU 继续治疗。术后第8天康复出院。